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希望種別 ※ 取付　 取外し　 移設　 その他
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お名前 ※		 （例：山田太郎）
フリガナ ※ （例：ヤマダ タロウ）
郵便番号 （半角入力　例：177-0033　）
ご住所
（例：東京都練馬区高野台1-9-7 ）
TEL ※ （半角入力例：携帯可 03-3995-0135）
FAX （半角入力例：03-3995-0135 ）
メールアドレス ※
（半角入力　　例：sample@aaa.bbb.jp）
メールアドレス ※
（確認）
（確認の為もう一度ご入力ください）
【取り付け】
新冷媒・旧冷媒のどちらですか？		 新冷媒（R410A）　 旧冷媒（R22、その他）
【取り付け】
新品ですか、中古ですか？		 新品　 中古
【取り付け】
壁にパイプを通す穴はありますか？ない場合、壁のタイプは何ですか？		 あり　 なし
壁の素材：
コンクリート　 モルタル　 木造　
ALC　 その他
【取り付け】
室外機は特殊取り付け工事が必要ですか？		 ※ベランダや庭に置ける場所がある場合は、床置きのため特殊工事は必要ありません。
床置き　 屋根置き　 壁掛け　 天井吊り 必要なし　
【取り外し】
壁に残る貫通穴の処理はどうしますか？		 キャップを持っている
キャップを購入したい
パテ処理／コーキング処理で穴を埋める
【移設】
エアコンの運搬は必要ですか？運搬後希望の場合は移動距離や移動時間をご入力ください。		 運搬の必要はない
運搬の必要がある
移動距離・移動時間
【移設】
作業の詳細をおしえてください		 引越し その他
【業務用】
業務用エアコンの工事をご希望の方は作業内容をお知らせください。